沈柏用:微创治疗胰腺癌
04月10日 00:26  0评论  226浏览
身体周刊记者 肖蓓
全世界对于胰腺癌的治疗仍然没有突破性进展,可沈柏用偏要向这个“癌中之王”发起挑战,对于恶性程度不高的胰腺癌采用机器人微创手术,无需开腹,只要打四个小洞,就可操控机器人手臂切除肿瘤。九年来,瑞金医院普外科已实施两百五十例胰腺肿瘤微创手术,其中两百例是机器人手术。
胰腺癌,因为死亡率高、治疗效果差而被称为“癌中之王”。苹果公司创始人乔布斯、意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂、香港艺人沈殿霞都是死于胰腺癌。由于生活方式、饮食习惯的改变,近年来,“富贵病”胰腺癌的发病率不断上升,在上海癌症发病率中排第八位,而死亡率位居第四位。
目前,全世界对于胰腺癌的治疗仍然没有突破性进展,可沈柏用偏偏要向这个“癌中之王”发起挑战,对于恶性程度不高的胰腺癌采用机器人微创手术,无需开腹,只要打四个小洞,就可以操控机器人手臂切除肿瘤。2004年至今,瑞金医院普外科已经实施了250例胰腺肿瘤的微创手术,其中有200例是机器人手术。
现在,沈柏用最大的心愿就是建立全国最大的胰腺中心, 在他的身后,一座大厦正在拔地而起,明年胰腺中心将在这里建成。他说,“一个医生一辈子做的手术是有限的,但如果能把自己的经验分享到全世界,贡献就是巨大的。作为一个医学专家,要发现制约这一疾病治疗的瓶颈在哪里,寻找突破性的进展,然后分享给全球的医生,这才是大科学。”
治疗“癌中之王”
在我们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官,它就是胰腺。胰腺虽小,但作用非凡,它是一个有内、外分泌功能的腺体,其生理作用和病理变化都与生命息息相关。胰腺分泌胰液,其含有好几种重要的消化酶,能消化淀粉、脂肪、蛋白质,特别是对脂肪的消化。
胰腺癌是发生于胰腺上的恶性肿瘤,之所以被称为“癌中之王”,因为其发病隐匿,进展迅速,治疗效果差。沈柏用解释说,“确诊胰腺癌的患者一年存活率只有20%,5年存活率只有6%。国际医学水平现在每发展10年,可以使其他各类肿瘤癌症生存率提高10个百分点,而胰腺癌才只有2个百分点。”
近年来胰腺癌的发病率上升,并且有年轻化的倾向。沈柏用说,胰腺癌是一种“富贵病”,与生活方式、饮食习惯有关。“三高”饮食,即高蛋白、高脂肪、高热量食品与胰腺癌发生有关,典型的例子就是帕瓦罗蒂和沈殿霞。此外,胰腺癌与吸烟、喝高度白酒也有关,烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。
胰腺癌还与环境污染有关,“目前仍然没有科学研究证实污染与胰腺癌的关系,但是曾有一个典型的案例,一个家庭搬迁新居,一年内有两人得了胰腺癌。”
还有一个因素是基因,人体各种癌症的发生,主要因为患者本人有易感的基因,这个基因在某种因素的作用下,发生了变化,才会出现癌症。
沈柏用强调,胰腺癌长期存活的唯一手段就是早期进行手术切除,再加上放化疗等辅助手段,才有机会长期存活。对于恶性程度不高的胰腺癌,可以采用微创的方法进行切除。而由于胰腺癌的解剖位置深,普通的腹腔镜微创手术不能很好地切除胰腺肿瘤,此时正是机器人手术系统大展身手的时候。
在前年大热的科幻电影《铁甲钢拳》中,主人公通过感应器控制一个巨型机器人,当他挥拳的时候机器人也能够做出同样的动作。而机器人手术系统就如图科幻电影中的场景。
“机械臂就像外科医生的另一只手,可以把医生对着空气所作的手术100%复制到患者体内。而且,手术已经不局限于手术室,主刀医生可以在任何地方进行远程操作。”
沈柏用介绍,达·芬奇(Da Vinci)机器人系统包括三部分:操作台、机器人手臂及腔镜器械。操作台提供给医生的图像来自于左右眼独立的取景器,系统通过模拟人脑的能力,整合图像偏差、产生视深度,从而给术者提供一个高清立体的三维图像。
除了控制摄像头的机器人手臂外,这套系统还包括三个用来装配腔镜器械的机器人手臂。这套腔镜器械和人类手腕活动度一样,拥有7度的自由度,而传统腔镜手术器械只有4度的活动自由度。外科医生可以坐在操作台前通过操纵类似于游戏手柄的操纵杆来控制机器人手臂完成精细的手术操作。
“机器人可以使复杂手术微创化。胰体癌、胰头癌由于比较复杂,适用于机器人手术。”沈柏用说,机器人手术的优势是显而易见的,首先,无需开腹,不伤元气。只需在腹部打4个1厘米的口子,就可以置入3个机械臂进行操作。传统开腹手术后患者需要卧床2周,而机器人手术后患者躺三五天就可以起床。第二,传统开腹手术后的2周内,患者自身的免疫力还没有恢复,癌细胞就会乘虚而入,转移到其他地方,所以肿瘤的复发率是很高的,需要用化疗来杀死残留的癌细胞。而化疗药物对于胰腺癌是不敏感的。因此,对于胰腺癌这种治疗效果差的肿瘤,能够保留患者的免疫能力来抵御癌细胞转移也是非常重要的。临床发现,胰腺癌微创手术对于延长患者生存期也有好处。
机器人手术给患者带来福利的同时,对于医生来说,则是一个巨大的挑战。“操作机器人手术,要求医生有丰富的手术经验,比如在传统手术中碰到大出血,医生可以立即用纱布堵住止血。而这在机器人手术中是不可想象的,为了避免大出血,医生的每一个动作都必须非常有把握,这对医生对解剖的熟悉程度、手术的精确程度要求非常高。”
自2004年至今,瑞金医院已经开展了250例微创胰腺癌手术,其中200例都是机器人手术,这一手术量在全国居首,在国际上仅次于美国芝加哥大学。有一个案例沈柏用至今还记忆犹新。曾有一个男性胰腺癌患者在肿瘤医院看病,一位老教授告诉他,其胰腺肿瘤手术要开一个大大的切口,很伤元气,推荐他找沈柏用做微创手术。沈柏用运用机器人手术切除了肿瘤,患者成功出院。
之后有一次在讲课中,沈柏用引用了这个案例,那位老教授当时也在场。沈柏用说,“对于机器人这种新技术,很多人仍然表示怀疑,而倪教授对这个手术很理解,作为一个老师给学生介绍病人,老教授的这种风范,完全是为病人着想。”
机器人手术的未来
由于手术效果良好,微创外科在过去20年内得到了快速发展。微创技术给外科领域带来了革新,机器人手术系统则进一步完善了微创手术的定义,开拓了新的视野。
1991年,Computer Motion公司为微创手术设计了世界第一个机器人装置,为一个声控的机器人手臂内镜摄像头。1993年,Cedars-Sinai医学中心的Jonathan Sackier医生实施了世界上首例机器人系统辅助腹腔镜胆囊切除术。2001年9月,J.Marescaux教授和他的团队第一个完成了远程外科手术。目前,在各类机器人辅助系统的帮助下,已完成了超过20万例外科操作,范围遍布几乎所有的外科领域。
2010年,瑞金医院引进了一套机器人手术系统,目前上海各大医院共有4套机器人手术系统。
在沈柏用看来,机器人系统具有多项优点,首先,机器人系统能提供高清的三维立体的图像画面,有超乎想象的真实度,能使术者如同开腹手术一般看清周围的情况并同时具有放大缩小的功能。其次,机器人可以过滤掉外科医生操作手术器械时的手部震颤,使外科手术达到了空前的精准性。再次,与传统腔镜相比,机器人的器械拥有接近人手的活动范围度,能在极小的切口中超过360度地移动。最后,将机器人操作系统与远程通信结合在一起就能完成远程协作手术,它可以使无法到达现场的医生参与完成手术步骤,使发展中国家的患者在自己国家就能享受到世界知名外科医生的治疗。
虽然机器人系统弥补了很多传统腔镜上的不足,但就目前来说,它的普及还有很多的局限因素。最主要的原因还是价格问题。一套达·芬奇系统大概要数百万美元,每年的维护费用约为总价值的10%,还要算上手术器械的消耗费用。此外,尽管机器人系统的三维图像系统能通过提高手术的安全性、精确度来弥补腔镜手术触觉反馈的缺乏,但是在一些病例中,缺乏触觉反馈仍会引起某些意外状况。因此,各种替代方案正在实施和研究当中。
“机器人手术将是外科界的未来。”沈柏用对于机器人手术的未来充满信心,“通过虚拟现实技术与术前模拟的结合,机器人系统将会引领外科手术进入一个半自动甚至全自动远程手术的新时代。通过将病人解剖数据与三维重建的融合,可以使术者在术前对某个特定病人模拟的结果进行多次实践,从而找出对于该病人的最佳方案。虽然目前机器人系统并没有普及成为手术室的必备装备,但是如果能够预测未来的话,我们可以说,这只是一个时间问题。未来的机器人将会变得更小、更便宜、具有触觉反馈系统以及能够完成远程协作手术。”
多学科治胰腺癌
目前,瑞金医院普外科每年要做三四百台胰腺手术,手术量在国内领先。瑞金医院正在申请成立交大医学院胰腺疾病研究所,明年随着新大楼的落成,将建立全国最大的胰腺中心,设有120个床位,每年手术量可达1000台。现在,沈柏用最大的愿望就是,如何提高胰腺癌的诊治水平,将瑞金医院建成全国最高水平的胰腺中心之一。
“一个医生一辈子做的手术是有限的,但如果能把自己的经验分享到全世界,贡献就是巨大的。”沈柏用说,“全国人大常委会副委员长陈竺曾说,我们是要做大科学还是小科学?一个医生一年做300台手术,二十年最多救治6000个病人,这是小科学。如果把一个疾病的发生规律、治疗规范进行深入研究,对疾病的生存率有突破性研究的话,救治的病人肯定要突破几十万、几百万。因此,作为一个医学专家,要发现制约这一疾病治疗的瓶颈在哪里,寻找突破性的进展,然后分享给全球的医生,这才是大科学。”
沈柏用的理念,正是要做这样造福全人类的大科学。“目前,胰腺癌在许多医院仍然没有一个规范的手术模式,各有各的做法。我们希望组建一个胰腺癌诊断治疗的规范化模式,来规范胰腺癌的治疗。比如手术要做到什么程度?必须清扫多少组淋巴结,以及如何用药等等问题。我们还准备与社会医学专家设计大型的流行病学调查,到患者家中走访,了解胰腺癌发病的饮食、社会心理等因素,从而发现胰腺癌的发病规律。另一方面,我们研究所从国外引进专家,在胰腺癌的基础研究方面寻找突破口,为何胰腺癌细胞刀枪不入,化疗都不起作用?我们已把100个样本送到加拿大进行基因测序,试图破解其中的基因密码。”
身兼瑞金医院普外科副主任、上海交通大学医学院学科规划处处长等职,沈柏用也一直在思考外科学未来的发展方向,试图从多学科治疗和专科化中找到出路。今年,瑞金医院普外科成立了胰腺肿瘤多学科联合治疗小组,每周四下午都会举行疑难病例会诊,各科专家在一起进行多学科讨论,看看患者除了开刀,还需要进行放化疗、免疫治疗等综合治疗。

“癌症是一个人身体整体出现了问题,涉及心理、生理、环境、行为方式等方方面面的因素,因此癌症治疗已经不能仅仅依靠外科医生的一把刀,要发展多学科治疗,要从外科手术、放化疗、营养、心理、免疫力等多方面来进行调整。”
外科学的另一个发展方向是专科化,传统的普外科已细分为肝胆胰脾、胃肠、甲状腺等专科。沈柏用认为,现在研究领域已经深入到分子生物学的程度,一个医生不可能对所有领域都精通,因此研究要向专科化深入,但同时,一个医生外科基本功要全面,又不能太专科化。
“曾经有一个胃癌患者在一家三甲医院里开刀,手术台上医生发现胃癌已经侵犯到胰腺,当时就认为肿瘤不能切除,草草缝合了事,后来这个患者在我这里做了手术,把他救活了。这种临床上的过度细分是很危险的,所以,医生具备全面的基本功也非常重要。”沈柏用说。

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